高蕾師承導(dǎo)師組工作方案
（一）培養(yǎng)目標(biāo)
1.知識目標(biāo)：熟悉六經(jīng)辨證理論體系和常見經(jīng)方的理法方藥。
2.能力目標(biāo)：具有以中醫(yī)臨床思維初步解決問題的能力。
3:情感目標(biāo)：真學(xué)中醫(yī)，增強(qiáng)中醫(yī)自信。
（二）培養(yǎng)方案
1.每周圍繞一設(shè)定主題布置自學(xué)任務(wù)，提供參考書目。
2.學(xué)生總結(jié)學(xué)習(xí)心得，制作PPT進(jìn)行匯報。
3.設(shè)置提問環(huán)節(jié)，回答其他學(xué)生和老師問題。
4.總結(jié)點(diǎn)評，答疑解惑。
桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯學(xué)習(xí)心得
本證的原文是“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲”。根據(jù)諸多醫(yī)家的解釋，此條文應(yīng)該屬于表證已解，因發(fā)汗過多導(dǎo)致的氣血不足和營陰損傷。此時我想發(fā)揮想象力，來談一談我自己的理解。
條文第一句“發(fā)汗后”，這個發(fā)汗后一定是表邪已解嗎？我覺得有兩種可能。我們可以做一個假設(shè)，發(fā)汗后如果此時的表邪未解，脈象應(yīng)該是浮脈，但脈象反出現(xiàn)沉遲的情況，說明此時的表邪與體內(nèi)營血不足的狀態(tài)相比，營血虧虛更加嚴(yán)重，導(dǎo)致脈管的鼓動無力，出現(xiàn)沉遲之象。此時的衛(wèi)陽之氣也得不到營陰的濡養(yǎng)，衛(wèi)氣表現(xiàn)虛弱的狀態(tài)。表邪仍在，因之前經(jīng)發(fā)汗所以在表邪氣的力量也較為虛弱。衛(wèi)陽與外邪都力量虛弱，無力相爭，表證的癥狀不易見到，反而是營血虛虧導(dǎo)致的全身經(jīng)脈失養(yǎng)所致的“身疼痛”作為主要的癥狀。
如果根據(jù)此假設(shè)分析此方的方解，此時榮衛(wèi)之氣皆虛，使用桂枝湯作為底方來調(diào)和營衛(wèi)。方中加芍藥，在教材和諸多醫(yī)家的評注上都認(rèn)為取芍藥和營養(yǎng)血的功效，但經(jīng)過上次課老師的指點(diǎn)，本經(jīng)的原文中芍藥沒有任何補(bǔ)益的作用,所以根據(jù)經(jīng)典的論述，后世對芍藥的理解存在較大的謬誤。根據(jù)我的理解，方中加芍藥取用其《本經(jīng)》中的止痛之效，我認(rèn)為芍藥止痛并不直接作用于經(jīng)脈失養(yǎng)的方向上，而是此時營血虛弱，運(yùn)行不利，虛而壅滯，滯而血更不行，所以芍藥作用于陰分，開散陰結(jié)，防止進(jìn)入惡性循環(huán)中，營血和則痛至。
方中加生姜的作用，《本經(jīng)疏證》中講到此時的生姜承《本經(jīng)》出汗之旨，生姜與大棗相配發(fā)揮作用。棗甘姜辛，有辛甘發(fā)散之用。但《本經(jīng)》錄大棗主心腹邪氣，通九竅，助十二經(jīng)，補(bǔ)少氣。由此可見，大棗功用不僅在甘緩，也有守中有走的作用，與生姜相配，束縛辛散的方向，但不阻礙辛散的力量。生姜?dú)馕毒愫瘢苌⒛苁?。所以生姜與棗相配，不單純走表行氣分，也可治療汗后虛邪入里之勢。生姜發(fā)散之力可使之前虧虛的氣血重新充盈體表，濡養(yǎng)皮膚肌肉，緩解身疼痛的癥狀。中焦為營衛(wèi)化生之源，生姜溫中，溫補(bǔ)脾陽，增強(qiáng)運(yùn)化之力。
方中加入人參三兩，人參承陰中之陽而所化生，能作用于五臟六腑之陰陽。當(dāng)人體陰陽之氣不虛時，用人參反有壅滯。當(dāng)外感邪氣，正邪交爭時也不可用，如小柴胡湯證中外有微熱，為表證不罷，則去人參，用之正邪俱補(bǔ)，阻礙藥效。當(dāng)邪正已分，或如此證中正虛邪微，正邪已分不相交爭，則加入人參補(bǔ)正祛邪。除此之外，人參生于陰而出于陽，從腎水上達(dá)于肺中，氣化之上，以生津液；人參色黃味甘，也入脾土，助脾氣運(yùn)化水液，充盈物質(zhì)基礎(chǔ)。
如果此時“發(fā)汗后”的表證已解，此時人的狀態(tài)為汗后的營陰虧虛，氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)。表現(xiàn)癥狀為“脈沉遲，身疼痛”。如果再將它的范圍擴(kuò)大，也可以應(yīng)用于雜病中的氣血不足證。如果將以上病機(jī)為立腳點(diǎn)，將上文所分析的內(nèi)容全部拋掉不看，重新審視桂枝新加湯的配伍加減的意義，我又有了新的認(rèn)識。
仲景在此方中為什么要在桂枝湯原方的基礎(chǔ)上加入芍藥一兩、生姜一兩，為什么不加二兩或其他計量呢？此時我站在仲景的角度上進(jìn)行一個大膽的猜測，我認(rèn)為仲景當(dāng)年寫下這個方劑留給后人并不是讓后人原封不動的按照這個計量開方，甚至按照這個方劑中的藥物組成來開方，而是給后人留下解決營血耗傷，氣血不足等此類問題的切入點(diǎn)。仲景借用此方告訴我們切入點(diǎn)有三個，三個切入點(diǎn)就是新加的三味藥：芍藥，生姜，人參。后世醫(yī)家所創(chuàng)補(bǔ)血調(diào)血之方，也不外乎以此三點(diǎn)立腳而已。如四物湯，我覺得此方就是桂枝新加湯的變型。芍藥破散陰結(jié)，無氣血瘀滯之弊；當(dāng)歸川芎行氣活血，與生姜溫中通陽的方向一致，又專走血分，力量更盛，為血液運(yùn)行提供動力，熟地同人參，滋陰填精，為人體提供物質(zhì)基礎(chǔ)。
如果這三個切入點(diǎn)其中力量不足，就會影響整體的治療效果。分享一則郝萬山和劉渡舟教授討論新加湯的醫(yī)案，給我們很大的啟示。一位產(chǎn)婦生產(chǎn)后二十天，發(fā)燒十天，身痛十天，郝教授想到氣血兩虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，先后使用八珍湯，人參養(yǎng)榮湯皆不愈。后與劉渡舟老討論后劉老認(rèn)為應(yīng)該用桂枝新加湯治療。郝教授認(rèn)為產(chǎn)后出汗過多生姜辛散不宜使用過多使用，只開了三小片。產(chǎn)婦服藥十天后仍身痛不解。再次與劉老討論后發(fā)現(xiàn)生姜藥量太小，應(yīng)該加到15g，才能夠引藥達(dá)表，補(bǔ)益肌表氣血營養(yǎng)皮膚，治療身痛，大量生姜雖能發(fā)汗使津液外泄，但方中本身也有補(bǔ)益氣血津液的藥物，相比較而言生姜發(fā)汗所耗散的來說補(bǔ)充要更多，同時也能達(dá)到治療身痛的目的。在更改藥量后，產(chǎn)婦服用二劑而愈。
桂枝湯學(xué)習(xí)心得
現(xiàn)在提到芍藥，，都說芍藥味酸，放到桂枝湯的配伍中，就與甘草同言，曰“甘草合桂枝辛甘化陽，合芍藥酸甘化陰”。滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)。這樣解釋固然合理，但是《本經(jīng)》中言，芍藥味苦平，并無酸味，再深入研究，則芍藥味酸被歷代大家所詬病。
且仲景先師著書之時，與《本經(jīng)》相去不遠(yuǎn)，兩者的藥性大概是相同的，取芍藥為用，考慮的不應(yīng)該是芍藥的酸性。那么拋去芍藥味酸，桂枝湯的配伍應(yīng)該怎么解釋？
《本經(jīng)》言芍藥“味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”芍藥的功效當(dāng)為破郁結(jié)，除遏營氣之邪。
“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者不得與之。”
“太陽病，下之后，脈促胸懣，桂枝去芍藥湯主之?！?/span>
“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。”
“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)附中急痛，先與小建中湯”
“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！?/span>
腹痛則加芍藥，胸滿則去芍藥。腹痛則為陰結(jié)于內(nèi)，芍藥可破陰結(jié)，故用之。胸滿為氣盛，陽氣盛于陽位則滿，陰氣盛于陰位亦滿，不見陰結(jié)，故不用芍藥。
我從桂枝湯及其加減的方劑中，關(guān)于芍藥的用法入手，查閱了相關(guān)資料，結(jié)合了自己的看法，從表了解了許多先賢的思考，從里我自己也從不同的人的看法里思索很多問題，這些是之前單純看郝萬山先生的傷寒課無法得到的東西，對于條文的印象，以及更深一層的思考，都要比之前上一個臺階，我深知上這一層臺階是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，希望我能堅持這種學(xué)習(xí)模式學(xué)習(xí)下去。
桂枝湯學(xué)習(xí)心得
學(xué)習(xí)傷寒論條文的時候，我愈發(fā)覺得對于病機(jī)的把握很重要，這是決定治療方向和原則的關(guān)鍵，以太陽病桂枝湯條文之一為例，太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。
條文中的話，可以拆解一下：
1、太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者
2、先刺風(fēng)池、風(fēng)府，
3、卻與桂枝湯則愈
第一句，是講情況，講癥狀。病人就是得了太陽病，一開始吃桂枝湯，不但沒有好，反而變得煩燥。因?yàn)榇瞬∥皇翘栔酗L(fēng)，不是太陽傷寒，故予桂枝湯。服桂枝湯未好，”反煩燥“，說明了有一種”熱力“變得比原來強(qiáng)了，但閉郁在肌里出不來，“郁”而欲出，欲出又不能出，所以人變得煩燥，這是正邪相爭的現(xiàn)象。
“郁”則為壅塞，煩說明有效果，但是效果不夠，則劑量太輕，藥力不足。這里很有可能就是患者的體質(zhì)問題，比如病人本身體質(zhì)偏虛，結(jié)果桂枝湯的藥力對這種本虛體質(zhì)發(fā)表的力量不足，發(fā)表時把邪氣只推到頭部，推不到四肢。
頭部是諸陽之會，桂枝湯吃下去，心臟的動力加強(qiáng)，陽氣動能出來的時候，就會先往頭部走，到達(dá)頭部的時候才會灌到四肢上去。
劉渡舟用了一句話來說明這個情況：病重藥輕。
劉渡舟說：這是吃桂枝湯后病熱反而變重的體現(xiàn)，主要原因是在經(jīng)之風(fēng)邪壅盛，桂枝湯的藥力比較輕，如果再給藥，反會增加風(fēng)邪的勢力，所以不能按照桂枝湯原來的“若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其間”這樣的方法給藥。
條文的第二句：先刺風(fēng)池、風(fēng)府。這里是針對上一句的病機(jī)，給出的一個治療方法。一個不吃藥來解決太陽經(jīng)氣閉塞的方法。
再來看第三句：卻與桂枝湯則愈。這個“卻”字，是指針刺風(fēng)池、風(fēng)府后，太陽經(jīng)壅塞的情況已經(jīng)解開了。此時可以按照原來桂枝湯的服法繼續(xù)給藥。
回顧整個條文，其實(shí)就是說太陽中風(fēng)，吃桂枝湯后出現(xiàn)的一種情況，表現(xiàn)為藥力不夠和太陽經(jīng)氣閉塞導(dǎo)致邪郁在經(jīng)，使用針刺方法開通太陽經(jīng)氣后，再吃桂枝湯。
通過學(xué)習(xí)，我逐漸明白，張仲景對病癥病機(jī)的描述雖然很簡單，但其觀察十分細(xì)致，邏輯十分科學(xué)，治療方法簡單便捷廉價，卻能吻合病機(jī)而取效。我們學(xué)醫(yī)也應(yīng)該從這種思路去著手學(xué)習(xí)，庖丁解牛才能事半功倍。
高蕾師承導(dǎo)師組工作總結(jié)與成效
一、近五年師承教育帶教基本情況
（一）團(tuán)隊負(fù)責(zé)人情況
高蕾，傷寒教研室主任，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，吉林省中醫(yī)藥學(xué)會傷寒專業(yè)委員會副主任委員。研究方向：仲景學(xué)術(shù)思想臨證運(yùn)用及傳承。長期從事仲景學(xué)術(shù)思想研究，并致力于經(jīng)方的臨床應(yīng)用，曾于太陽集團(tuán)tcy8722附屬醫(yī)院肝脾胃病科工作近10年，長期的一線臨床工作，切實(shí)做到理論指導(dǎo)臨證，實(shí)踐中加深感悟。臨床擅于六經(jīng)辨證治療脾胃病、肝膽病。
團(tuán)隊情況
該團(tuán)隊治學(xué)立足于醫(yī)圣張仲景《傷寒論》六經(jīng)辨證理論體系，兼顧傷寒氣化學(xué)派等眾家之長。臨床以六經(jīng)辨證為根本，對脾胃病、肝膽病、惡性腫瘤等疾病有獨(dú)到見解。兼顧中醫(yī)文獻(xiàn)的整理研究，以促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的繼承與發(fā)展。該團(tuán)隊共有三名指導(dǎo)教師，出負(fù)責(zé)人外，尚有：
張馳，副教授。師承于昆侖醫(yī)宗沈剛先生，傳習(xí)藥王孫真人一脈學(xué)術(shù)體系。研究生師從王軍教授，學(xué)習(xí)《傷寒論》理法方藥。治學(xué)注重五運(yùn)六氣與六經(jīng)氣化學(xué)說，臨床關(guān)注惡性腫瘤等疾病。
邱冬梅，館員。研究方向：東北地區(qū)民族醫(yī)藥文化的傳播與交流史。現(xiàn)主要從事醫(yī)藥古籍文獻(xiàn)資源與東北特藏醫(yī)藥衛(wèi)生文獻(xiàn)的開發(fā)、整理與研究工作。
帶教情況
本師承團(tuán)隊成立于2021年，已培養(yǎng)畢業(yè)1界學(xué)生，為吳星宇、林子橦、汪真涵三人。
二、師承教育經(jīng)驗(yàn)心得
本期畢業(yè)生三人均為大學(xué)二年級學(xué)生，《傷寒論》課程開設(shè)在大三學(xué)年。團(tuán)隊在學(xué)生真正系統(tǒng)學(xué)習(xí)本科課程《傷寒論》之前，引領(lǐng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)《傷寒論》，在此過程中不斷夯實(shí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，同時通過《神農(nóng)本草經(jīng)》的講解，使藥、方、證、理一脈相承，注重學(xué)生中醫(yī)思維的培養(yǎng)和中醫(yī)臨證辨治能力的提升。提供參考書目，學(xué)生通過比較學(xué)習(xí)歷代各注家對《傷寒論》的認(rèn)識，打開視野，拓展思路，并利于提高自主學(xué)習(xí)的能力和文獻(xiàn)檢索能力。結(jié)合臨床醫(yī)案，一方面使理論知識落地，一方面提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，堅定學(xué)生的中醫(yī)自信。定期組織學(xué)生答辯，鍛煉學(xué)生的表達(dá)能力，促進(jìn)其綜合素質(zhì)的提高。定期撰寫學(xué)習(xí)心得，加強(qiáng)學(xué)生的認(rèn)知理解，提高其寫作水平。
